有料老人ホーム 東京の応用編
介護保険法創設により、介護サービス給付を担ってきた老人福祉法の改正とその改正後の創設はきわめて重要なのである(この点は、他の論者でふれられるのでここでは詳論をさけたい。
佐藤進「介護保険法制定と関連制度の再編」ジユリスト「特集・公的介護保険制度」ジユリスト109号(1996・7)所収参照)。
この老人保健法は、保健医療と福祉介護とに分離することの至難をかかえる要介護高齢者に対し、保健医療サービス給付をベースに、介護サービスをせざるをえない「老人保健施設」創設の法改正(1986年)により、この老人保健施設が残る以上、介護サービス提供施設として、またこれが機能的に、介護給付とあわせ介護費受給施設として法的位置の明確化のために改正がみられることになる。
この老人保健施設は、要援護高齢者に対し、第一に在宅と施設との中間、第2に医療施設と社会福祉施設との中間、第3に入院による薬づけ治療から予防、リハビリテーションとの総合施設としての役割を担うものとして構想されたのである。
この老人保健施設も、目的はもっぱらタテ割り行政所管に即し、公費負担H措置福祉による高齢者保健医療サービス給付の財政合理化とその財政調整による財源調達にあったのである。
この結果、老人保健法の「老人保健施設」は、要援護高齢者への保健医療サービスと福祉介護とを、そのウエイトのかけ方に違いがあるにしても、両サービスを分散しつつ、一方で一体化するという矛盾を含みつつ、保健医療と介護給付とを、社会保険診療報酬制度によって対応する仕組みをもとに、後述の老人福祉法の措置福祉サービス施設ではない有料の、契約保健施設として創出をみることになった。
ここから極論すれば、「老人保健施設」は、公的支出による公費負担医療費と、入居施設における公的措置費とを、前者についてみると保険技術による負担、後者については自己負担という受益者負担の、まさに保健医療、社会福祉サービスの両面における財源調達の合理化を目ざして生み出されたものと評せざるをえなくなる。
老人保健法の「考人保健医療」と「介護」との分離による医療費財政の合理化老人保健法の制度政策の諸問題を内包したまま、老人保健法とかかわる介護保険制度創設とその導入は、「介護」費用の負担の在り方をみるとき、社会連帯による一種の財政調整方式による、保険技術の財源調達に依拠して、制度実現を予定されていることは介護保険と関連制度の給付法制の改正事実である。
したがってこの導入は、以上でみるように、関連のある老人保健法が、高齢者への保健医療サービ一方、老人保健施設や特例許可老人病院においてその老人保健診療費体系で賄ってきた「介護費」の分配を促進し、保健医療診療報酬の財政調整方式による調達の合理化を生み出さざるスの特化という点で創設されたこと、をえないことは、否定できないところである。
老人保健法は、この老人保健医療給付とその診療報酬について、各社会保険団体による、前記の社会連帯原理という名の財政調整方式によって支えられてきたのであるが、介護保険(法)制度構想においても同様に、その財源調達方式によって支えされる仕組みがとられている点に注目しておきたい。
この点、介護保険制度と老人保健制度との分立、そしてその連携は、非保健医療的サービスである福祉介護サービスと保健医療サービスとの分離、連携にも関わってくる。
保健医療施設とその保健医療サービス給付にかかわる社会保険診療報酬体系の整序と福祉介助サービス報酬体系の確立の実現による公・私のサービス供給システムはともかく、専門従事者の量的整備とあわせて、その職業的地位保障と良質サービスの提供による連携を目指すものでなければ、何のための機能分離なのか、極めてその政策の所在の不明だけが感ぜられるのである。
今日の施設、在宅での保健医療サービスおよび福祉サービスの現況をみるとき、この点が痛感されるのである。
いずれにしても、老人保健法の制度と法改正は、老人保健施設という「中間施設」を創設したのであるが、この施設が「中間施設」であるがゆえに、前記の保健医療と介護との分離と「中間施設」の創出による一体化の矛盾ような分離した保健医療と介護の機能の、再2克化という政策矛盾を具体化しえたのであろう。
しかし、この一方、老人福祉法にもとづく社会福祉施設でもない。
「老人保健施設」は、医療法にもとづく医療機関でもない。
一人5万円の生活費の自己負担施設で、保健医療費は老人保老人保健施設は、要援護高齢者の契約入所施設で、健法により、また生活費の5万円をこえるものは自己負担という、保健と介護との混合サービス施設である。
このため、老人保健施設が、医療費として入居要援護高齢者に対し、一人につき当初約22万円余の公的補助をうけられたのは、施設が老人福祉法のもとでの公的措置福祉施設類似の、否同視しうる介護施設機能を果たすということに他ならないからではなかったか。
この種の要援護高齢者政策の日本的実験、迷走は、今日に尾を引くことになるのである。
この保健医療サービスと介護機能とを一体化した老人保健施設は、表4E1でみるように周知の老人福祉法の特別養護老人ホームならびに老人保健法の特例許可老人病院に類似する。
この点、すでに指摘したように、要援護高齢者に対し、保健医療給付と介護給付とを分離することの至難さに加え、この保健医療給付と介護給付との分離の理由はともかく、この保健医療機関としての特例許可老人病院、中問機関としての老人保健施設、老人福祉法上の特養老人ホーム聞の、医療組織法ともいうべき医療法上の位置づけに加え、公・私のコスト負担をめぐる格差是正の問題が未解決のまま残ってきたことから、この整序というべきか、法的位置の明権化にかかわる医療法改正によることも迫られるのである。
この課題解決の第一が、介護保険制度創設であり、介護保険(法)が在宅高齢者と関係施設入居高齢者に対して同一の介護給付を試みざるをえないのは当然なことである。
政策的に、在宅高齢者のみを給付対象とすることは可能であるとしても、これを給付対象から分別する根拠のないことはいうまでもない。
また以上の課題解決の第2は、保健医療関係施設の医療法上の法的位置づけの問題であり、とりわけ老健施設の位置づけ||医療法上の、また老人福祉法上の、老人保健法上のーーであったといってよい。
さて高齢者に対する保健医療福祉サービス給付体制の整備・整序は、1989(昭64)年「高齢者保健福祉推進十か年計画」(ゴールド・プラン。
このプランは、1995(平7)年新ゴールド・プランに改訂)とかかわって、前記の19912(平3)年医療法改正により、老人保健法改正ともかかわり前述の社会的入院の是正と、方保健医療と介護との分離の至難などによる老人保健法により老人保健施設の創設や特例許可老人病院の促進、一方老人福祉法の特別養護老人ホームの混在の現状を前提に、保健医療の機能の分離整序を行うことになる。
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